醫(yī)保對每個人都很重要

但是

有些單位、個人為了貪小便宜

卻走上騙保的道路

近日

天津市醫(yī)保局發(fā)布關于

《天津市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》

和《天津市醫(yī)療保障信用分類監(jiān)管制度（試行）》

公開征求意見的公告

根據公告

天津醫(yī)療保障將實行信用評價

并分為A、B、C、D、E

五個信用差等級

E級的醫(yī)療機構和參保人員

將受到聯(lián)合懲戒

《天津市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》（征求意見）

評價主體

本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價管理主體（以下簡稱信用評價主體）主要分為機構類和人員類：

1、機構類指本市行政區(qū)域內醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）；

2、人員類指享受我市醫(yī)療保障待遇人員(以下簡稱參保人員)和在定點醫(yī)藥機構中提供醫(yī)療保障服務的從業(yè)人員，含醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士（師）、醫(yī)保藥師等（以下簡稱醫(yī)保從業(yè)人員）；

3、其他參與本市醫(yī)療保障活動的單位和個人。

管理內容

醫(yī)療保障信用評價管理主要內容：

1、定點醫(yī)藥機構是否按照有關政策規(guī)定和服務協(xié)議約定，履行自身權利及義務，誠信規(guī)范經營，維護醫(yī)療保障基金安全。

2、醫(yī)保從業(yè)人員的從業(yè)行為是否符合醫(yī)療保障政策規(guī)定，認真核實就醫(yī)、購藥人員身份，杜絕“亂收費、亂檢查、亂用藥、亂結算”等。

3、參保人員是否遵守國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，依法享受醫(yī)療保障待遇，不騙取醫(yī)療保障基金及醫(yī)療救助基金。

4、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保從業(yè)人員及參保人員其他醫(yī)療保障誠信行為。

各類信用主體評價指標另行制定，根據信用評價信息的性質、情節(jié)、金額、社會影響等因素確定權重系數(shù)、分數(shù)及影響期，結合國家及天津市有關信用體系建設要求動態(tài)調整完善。

信用等級

醫(yī)療保障信用評價實行積分制管理，評定方法采用千分制，總分1000分。評價結果劃分：A級為信用優(yōu)秀、B級為信用良好、C級為信用中等、D級為信用較差、E級為信用差五個等級。

信用評價實行動態(tài)管理，通過醫(yī)療保障信用信息管理平臺實現(xiàn)自動計分，自動評定，即時公示，影響期到期后且涉及的情形已消除的扣分清零，未消除的情形在下一影響期仍列入評分。

信用修復

建立健全信用修復機制。對已糾正失信行為、完成信用整改、消除不良影響，依據有關規(guī)定，經當事人向認定部門申請，可進行信用修復，但不撤銷失信記錄。失信主體信用修復后，依法依規(guī)對該信用評價主體采取的失信懲戒措施予以解除，及時更新系統(tǒng)信息。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知。

《天津市醫(yī)療保障信用分類監(jiān)管制度（試行）》（征求意見稿）

適用范圍

本制度適用于本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）和醫(yī)療保障從業(yè)人員（以下簡稱醫(yī)保從業(yè)人員）及參保人員等。

監(jiān)管措施

E級定點醫(yī)藥機構以懲戒期3年為界，E級醫(yī)保從業(yè)人員及參保人以懲戒期2年為界，懲戒期滿可自然解除；涉及懲戒情形未消除的，延續(xù)列入信用評價評分。

1

對定點醫(yī)藥機構

對A級定點醫(yī)藥機構采取以下激勵措施：

1、在市醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；

2、辦理醫(yī)療保障業(yè)務時，可根據實際情況給予優(yōu)先辦理、簡化程序、“容缺受理”等便利服務；

3、年度醫(yī)療保障付費總額管理指標分配過程中適度傾斜；

4、提前全額給付上一協(xié)議年度質量保證金；

5、評為A級保持一年以上，兩年以內的降低質量保證金預留比例至1%，保持3年以上免除質量保證金；

6、開展日常監(jiān)督檢查時可減少檢查頻次；

7、評定結果適時推送至天津市公共信用信息平臺，依法依規(guī)納入聯(lián)合激勵對象；

8、同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)療保障新政策業(yè)務試點；

9、法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。

對B級定點醫(yī)藥機構采取以下激勵措施：

1、在市醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；

2、降低質量保證金預留比例至3%；

3、開展日常監(jiān)督檢查時可減少檢查頻次。

對C級定點醫(yī)藥機構采取以下激勵措施：

1、在市醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；

2、質量保證金保留年度正常預留比例6%；

3、按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經營。

對D級定點醫(yī)藥機構，采取以下懲戒措施：

1、在市醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；

2、對法定代表人（負責人）予以約談或警示;

3、增加質量保證金預留比例為10%；

4、列入醫(yī)療保障重點監(jiān)控對象，加大監(jiān)督檢查力度和頻次；

5、年度內從嚴管理醫(yī)療保障基金分配額度，對參與的醫(yī)療保障評比表彰、政策扶持等予以限制。

對E級定點醫(yī)藥機構采取以下懲戒措施：

1、在市醫(yī)療保障信用評價管理平臺予以公示；

2、解除醫(yī)療保障服務協(xié)議，3年內不得申請醫(yī)療保障定點；其法定代表人或負責人在3年內另行注冊的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經辦機構不與其簽署服務協(xié)議；

3、在“全國信用信息共享平臺（天津）”、“互聯(lián)網+監(jiān)管”、“天津市市場主體信用信息公示系統(tǒng)”等公共信用信息平臺予以推送，依法依規(guī)納入聯(lián)合懲戒對象。

2

對醫(yī)保從業(yè)人員及參保人

對A級醫(yī)保從業(yè)人員及參保人：在辦理相關醫(yī)療保障業(yè)務時可享受優(yōu)先辦理、簡化程序、“容缺受理”等便利服務。

對E級醫(yī)保從業(yè)人員：取消醫(yī)療保障服務資格，通報相關部門，依法依規(guī)納入聯(lián)合懲戒對象。

對E級參保人：予以通報警示，實施重點監(jiān)管，依法依規(guī)納入聯(lián)合懲戒對象。

來源 | 天津市醫(yī)保局

來源：天津廣播