繼養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、
失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)
及住房公積金
“五險(xiǎn)一金”之后
天津試點(diǎn)增加“第六險(xiǎn)”
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
2020年底
天津已出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案
（詳情）
近日
天津市醫(yī)保局網(wǎng)站
又連續(xù)發(fā)出三個(gè)重要文件
這次新出臺(tái)的三個(gè)文件均涉及天津人的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，文件對(duì)此前出臺(tái)的《天津市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》有關(guān)條款進(jìn)行細(xì)化，進(jìn)一步明確了長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的參保對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷待遇，確定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定的申請(qǐng)辦法、失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定費(fèi)用等大家普遍關(guān)注的具體問題。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
參保對(duì)象
按照國(guó)家要求，試點(diǎn)階段，在天津市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。
下一步，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時(shí)將參保對(duì)象擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
參保繳費(fèi)
已辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的單位和個(gè)人，視為辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記，無需專門辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
單位和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上分別按照職工工資總額、上年度天津市職工平均工資的0.16%確定。試點(diǎn)階段，單位繳費(fèi)每人每年120元，個(gè)人繳費(fèi)每人每年120元，其中，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個(gè)人繳費(fèi)從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)中按月劃出，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。
報(bào)銷待遇
參保人員發(fā)生符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。其中：
入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受規(guī)范的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，按照每人每天70元標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；
接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)的，按照每人每月2100元標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。
待遇結(jié)算
參保人員憑電子醫(yī)保憑證或社會(huì)保障卡享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。其中：
應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；
應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
護(hù)理機(jī)構(gòu)
試點(diǎn)階段，天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及與民政、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等政府部門簽訂運(yùn)營(yíng)天津市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施合同（比如，日間照料服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等）的其他企事業(yè)單位、社會(huì)組織，可申請(qǐng)納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。
護(hù)理服務(wù)人員
試點(diǎn)初期，天津護(hù)理服務(wù)人員相對(duì)不足。堅(jiān)持服務(wù)需求導(dǎo)向和適度管理規(guī)范要求，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)是：
與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)（勞務(wù)）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，
以及經(jīng)天津市民政、人社或衛(wèi)生健康部門及其認(rèn)定（或委托）的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人員（比如，養(yǎng)老護(hù)理員、病患護(hù)理員、健康照護(hù)員、醫(yī)療護(hù)理員等）。
鼓勵(lì)參保人員的親屬、鄰居等提供護(hù)理服務(wù)。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定
評(píng)定流程
失能評(píng)定按照參保人申請(qǐng)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、失能評(píng)定機(jī)構(gòu)信息采集、結(jié)論生成、社會(huì)公示、結(jié)論送達(dá)等程序進(jìn)行。
信息采集全過程采用影像記錄，確?？茖W(xué)、規(guī)范、公平、公正。
去哪申請(qǐng)失能評(píng)定
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能評(píng)定申請(qǐng)實(shí)行全市通辦，可以通過天津市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)將對(duì)您的失能狀態(tài)進(jìn)行初步篩查。
如定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)建議您進(jìn)行失能評(píng)定，將統(tǒng)一向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
申請(qǐng)材料
申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定時(shí)，需要攜帶并提交以下材料：
1、本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>；
2、失能評(píng)定申請(qǐng)表；
3、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療的病歷、診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告等材料；
4、與失能評(píng)定工作相關(guān)的其他材料。
同時(shí)，您也可以請(qǐng)委托人代為辦理申請(qǐng)手續(xù)，委托人除了提供上述要求的材料外，還應(yīng)提供委托人有效身份證件，并在申請(qǐng)表中委托人信息一欄中填寫詳實(shí)信息。
評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共包括自理能力和疾病輕重兩個(gè)維度。
（一）
自理能力維度
包含日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力，對(duì)應(yīng)權(quán)重分別為65%、10%、25%。
（二）
疾病輕重維度
主要包括11種疾?。郝宰枞苑尾?、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、下肢骨折、老年癡呆。每種疾病分成癥狀（局部癥狀、全身癥狀）、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。
評(píng)定結(jié)論
失能評(píng)定結(jié)論劃分為正常、1、2、3、4、5、6七個(gè)等級(jí)，其中5級(jí)、6級(jí)納入天津市重度失能人員范圍。
評(píng)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
失能評(píng)定費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/人次，所需費(fèi)用不需要參?；颊叱袚?dān)，試點(diǎn)階段暫時(shí)從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中列支。
其他常見問題
01
申請(qǐng)時(shí)有什么注意事項(xiàng)？
答：辦理申請(qǐng)時(shí)，需要您填寫書面申請(qǐng)書，并特別注意以下事項(xiàng)：
確保您的姓名、身份證號(hào)碼、地址和聯(lián)系方式等填寫無誤；
選擇您所需要的護(hù)理服務(wù)方式和相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
02
如何知道是否符合申請(qǐng)條件？
答：委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，會(huì)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料完整性，參保人員參保狀態(tài)、診療情況進(jìn)行審核。對(duì)符合申請(qǐng)條件的，會(huì)告知定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，并向失能評(píng)定機(jī)構(gòu)派單；不符合申請(qǐng)條件的，會(huì)告知定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)并說明理由。申請(qǐng)結(jié)果統(tǒng)一由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)告知您。
03
辦理申請(qǐng)手續(xù)后多次時(shí)間為我開展失能評(píng)定？
答：失能評(píng)定機(jī)構(gòu)接到系統(tǒng)派單后，會(huì)在15個(gè)工作日內(nèi)為您安排上門評(píng)定。
04
評(píng)定過程具體是如何進(jìn)行的？
答：辦理申請(qǐng)手續(xù)后，失能評(píng)定機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)您預(yù)留的聯(lián)系方式與您聯(lián)系，安排由2名（及以上）評(píng)估人員組成的評(píng)估小組上門為您進(jìn)行走訪調(diào)查和信息采集，并全過程影像記錄。評(píng)定結(jié)果不在現(xiàn)場(chǎng)出具。
05
由誰上門評(píng)定？我該如何配合評(píng)定？
答：上門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查的評(píng)估小組均由經(jīng)過培訓(xùn)合格的評(píng)定人員組成，其中1人具有醫(yī)療相關(guān)資質(zhì)的失能評(píng)定人員、1名輔助工作人員。評(píng)估時(shí)，請(qǐng)您如實(shí)回答評(píng)定人員提出的問題，并配合評(píng)定人員完成信息采集。
06
評(píng)定時(shí)，家屬需要在場(chǎng)嗎？
答：為了安全起見，采集評(píng)定信息時(shí)，要求至少1名參保人員的近親屬、監(jiān)護(hù)人或委托人在場(chǎng)，并配合評(píng)定人員順利完成相關(guān)信息采集。
07
多久才能知道評(píng)定結(jié)果？超期沒收到結(jié)果，怎么辦？
答：現(xiàn)場(chǎng)信息采集后，評(píng)定機(jī)構(gòu)還需完成錄入評(píng)估調(diào)查記錄、系統(tǒng)出具結(jié)論、出具評(píng)估報(bào)告等評(píng)估工作，并由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行5個(gè)工作日的社會(huì)公示后，將失能評(píng)定結(jié)論上傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)，登錄長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)下載失能評(píng)定結(jié)論（下載失能評(píng)定結(jié)論視同為結(jié)論送達(dá)），并及時(shí)告知參保人員評(píng)定結(jié)果。告知評(píng)定結(jié)果，最長(zhǎng)不超過20個(gè)工作日。
如超過規(guī)定時(shí)間仍沒有收到結(jié)果，您可以聯(lián)系評(píng)定機(jī)構(gòu)查詢或向定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及時(shí)反映。
08
對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議，該怎么辦？
答：如您對(duì)初次評(píng)定結(jié)論有異議，可在結(jié)論送達(dá)之日起15個(gè)工作日內(nèi)，通過定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議復(fù)評(píng)申請(qǐng)。
09
對(duì)異議復(fù)評(píng)結(jié)果仍有異議，該怎么辦？
答：異議復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，不再接受異議申請(qǐng)。可在異議復(fù)評(píng)生效結(jié)論作出之日起6個(gè)月后重新申請(qǐng)?jiān)u定。
10
評(píng)定結(jié)論是否終身有效？
答：評(píng)定結(jié)論不是終身有效的。由于失能狀況會(huì)隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據(jù)規(guī)定，評(píng)估結(jié)論的有效期不超過2年。
11
評(píng)定有效期快滿了，該怎么辦？
答：如您的評(píng)定有效期將滿，按規(guī)定需重新申請(qǐng)失能評(píng)定。
12
如果評(píng)估有效期滿未申請(qǐng)重新評(píng)估會(huì)怎么樣？
答：如您在評(píng)定有效滿前未申請(qǐng)重新評(píng)定，有效期滿后，您的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇將隨即終止。
13
感覺生活自理能力變好（差）了，需要重新評(píng)估嗎？
答：未享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可以在生效評(píng)定結(jié)論作出之日起6個(gè)月后重新申請(qǐng)?jiān)u定。重新評(píng)定的流程參照初次評(píng)定的流程。（編輯? 馬瑞）
綜合：天津市醫(yī)保局網(wǎng)站 天津廣播
本文為轉(zhuǎn)載，不代表微天津立場(chǎng)，僅供讀者參考。
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