近日，天津市已全面啟動長期護理保險重度失能評定申請工作。同時，印發(fā)了《天津市長期護理保險服務(wù)項目及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《天津市長期護理保險定點護理機構(gòu)管理辦法（試行）》。

參保人員申請時應(yīng)具備什么條件？如何申請，是否收費，申請時間和流程是什么？試點階段將包括哪些服務(wù)項目？就百姓關(guān)心的熱點問題，市醫(yī)保局一一給您解答。

重度失能評定如何申請

一、參保人員申請時需要具備什么條件？

答：參加本市職工基本醫(yī)療保險，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，且通過初步篩查建議進(jìn)行失能評定的參保人員可以進(jìn)行申請。

二、參保人員申請時是否受參保地、居住地限制？

答：參保人員申請失能評定時，不受戶籍地、居住地、參保地限制?？稍卺t(yī)保部門公布的階段性申請機構(gòu)范圍內(nèi)，就近選擇一家階段性機構(gòu)代為提交失能評定申請。

三、為什么要通過階段性申請機構(gòu)提出申請？

答：一方面，通過階段性申請?zhí)岢錾暾?，讓機構(gòu)統(tǒng)一代辦，避免老百姓“來回跑腿”。另一方面，提前讓重度失能人員與階段性申請機構(gòu)對接服務(wù)需求，確保通過失能評定以后服務(wù)機構(gòu)能夠為參保人員提供長期護理服務(wù)。

四、參保人員應(yīng)該申請時提供什么材料？

答：申請時，需要提交醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)的病歷、診斷證明、檢查報告等相關(guān)材料。對于入住養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的參保人員，還需提供入住的收費憑證。

五、參保人員可以通過什么渠道申請？

答：參保人員就近通過階段性申請機構(gòu)代為提出失能評定申請。申請時，可通過各區(qū)醫(yī)保分中心進(jìn)行線下申請。近期，市醫(yī)保局將打通線上申請渠道，依托微信小程序等進(jìn)行線上申請。

六、階段性申請機構(gòu)應(yīng)具備什么條件？

答：本市養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，以及運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的其他企事業(yè)單位、社會組織，正式運營滿3個月，可申請作為階段性申請機構(gòu)。各區(qū)醫(yī)保局匯總轄區(qū)階段性申請機構(gòu)，市醫(yī)保局向社會公示。大家可以在醫(yī)保局官網(wǎng)上進(jìn)行查詢。

七、參保人員錯峰申請的具體時間安排是什么？

答：為有效避免疫情期間人員聚集，采取分批錯峰方式進(jìn)行，具體申請時間安排如下：

（見上圖）

未在上述時間段提出申請的，可在規(guī)定時間后隨時提出申請。其中，在2021年4月16日后提出申請的，具體辦法按照《天津市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》有關(guān)要求執(zhí)行。

八、階段性申請機構(gòu)接待能力超載如何處理？

答：階段性申請機構(gòu)應(yīng)充分考慮后期服務(wù)承接能力，合理接受參保人員申請，不得向申請人收取任何費用。如超出后期服務(wù)承接能力，由區(qū)醫(yī)保局協(xié)調(diào)其他機構(gòu)幫助申請。

九、為什么要對參保人員進(jìn)行初步篩查？

答：前期有沒有達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)就提交申請的。階段性申請機構(gòu)按照Barthel指數(shù)評定量表對參保人員失能狀態(tài)進(jìn)行初步篩查，對于低于40分標(biāo)準(zhǔn)的人員建議進(jìn)行申請，避免無效申請，浪費行政資源。

十、申請后什么時候開展失能評定具體工作？

答：后期通過委托經(jīng)辦機構(gòu)審核的，將由長期護理保險失能評定機構(gòu)，根據(jù)失能評定申請順序，充分安排人力資源，在2021年6月1日前，分批錯峰完成2021年4月15日前申請人的失能評定工作。

十一、什么時候開始長期護理保險待遇享受？

答：經(jīng)評定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，失能評定結(jié)論將統(tǒng)一時間出具，并自2021年6月1日起，發(fā)生的符合規(guī)定的護理相關(guān)費用納入長期護理保險基金支付。

十二、重度失能評定需要交費嗎？

答：失能評定每人每次200元，暫由長期護理保險基金支出，老百姓無需支付費用。階段性申請機構(gòu)應(yīng)充分考慮后期服務(wù)承接能力，合理接受參保人員申請，也不得向申請人收取任何費用。

十三、未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)是否還可以再次申請？

答：申請時間內(nèi)，參保人員的生效評定結(jié)論未達(dá)到本市重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，6個月后方可再次提出申請。

長期護理保險服務(wù)項目

一、試點階段，本市長期護理保險服務(wù)項目包括哪些？

答：包括基本生活護理和專業(yè)護理兩類27項護理服務(wù)項目內(nèi)容，其中，基礎(chǔ)生活護理服務(wù)項目16項，主要覆蓋清潔護理、飲食護理、排泄護理等項目；專業(yè)護理服務(wù)項目11項，主要覆蓋非治療性護理、風(fēng)險防范、功能維護等項目。

二、16項基礎(chǔ)生活護理服務(wù)項目包括哪些？

答：包括頭面部清潔和梳理、洗頭、口腔清潔、手部/足部清潔、修剪指/趾甲、會陰清潔、助浴、理發(fā)、協(xié)助進(jìn)食（水）、協(xié)助更衣、整理床單位、安全防護及指導(dǎo)、協(xié)助如廁、排泄護理、協(xié)助移動、協(xié)助翻身叩背排痰。

三、11項專業(yè)護理服務(wù)項目包括哪些？

答：包括生命體征及血糖監(jiān)測、特殊皮膚護理、留置鼻胃管/尿管護理、鼻胃管/尿管更換、壓瘡護理、壓瘡預(yù)防及指導(dǎo)、生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)、肢體功能訓(xùn)練指導(dǎo)、認(rèn)知能力訓(xùn)練指導(dǎo)、精神慰藉、安寧服務(wù)。

四、參保人員如何選擇居家護理形式？

答：居家護理采取服務(wù)包形式，其中，基礎(chǔ)生活護理服務(wù)項目包必選服務(wù)12項，可選服務(wù)4項限選3項；專業(yè)護理服務(wù)項目包可選服務(wù)11項限選6項。

五、定點護理機構(gòu)如何為參保人員提供居家護理服務(wù)？

答：定點護理機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)項目內(nèi)涵及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合享受長期護理保險待遇人員身體狀況和需求，指導(dǎo)參保人員選擇護理服務(wù)項目，合理制定護理服務(wù)計劃，并與參保人員簽訂協(xié)議，按要求提供居家護理服務(wù)。

六、定點護理機構(gòu)為參保人員提供居家護理服務(wù)期間，如參保人員因特殊原因難以執(zhí)行既定服務(wù)項目的，如何處理？

答：可在參保人員同意并做好護理記錄后，調(diào)整為同等時長服務(wù)項目。

七、居家上門服務(wù)的上門服務(wù)時間和頻次是怎樣的？

答：居家上門服務(wù)月總時長要在30小時。其中，服務(wù)頻次3次/周的，月服務(wù)次數(shù)12次，每次服務(wù)時長不低于2.5小時；服務(wù)頻次4次/周的，月服務(wù)次數(shù)16次，每次服務(wù)時長不低于1.8小時。

八、本市長期護理保險服務(wù)項目如何管理？

答：根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、長期護理保險運行情況等因素，市醫(yī)療保障行政部門將會同有關(guān)部門適時調(diào)整長期護理保險服務(wù)項目。

怎樣成為定點護理機構(gòu)

一、為什么要出臺《天津市長期護理保險定點護理機構(gòu)管理辦法（試行）》？

答：為加強本市長期護理保險定點護理機構(gòu)管理，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市長期護理保險制度試點實施方案的通知》（津政辦規(guī)〔2020〕24號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

二、哪些機構(gòu)可申請?zhí)峁╅L期護理保險服務(wù)？

答：本市養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織，均可向委托商業(yè)保險機構(gòu)申請?zhí)峁╅L期護理服務(wù)。

三、本市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)如何成為定點護理機構(gòu)？

答：本市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)向委托商業(yè)保險機構(gòu)申請并簽訂服務(wù)協(xié)議后，可作為定點護理機構(gòu)。

四、未納入本市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)范圍的護理服務(wù)機構(gòu)如何申請成為定點護理機構(gòu)？應(yīng)符合哪些條件？

答：可以。必須同時滿足以下條件：一是遵守國家和本市長期護理保險管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長期護理保險有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；二是在本市依法注冊登記，并正式運營滿3個月；三是本身具備醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)，不具備醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)的應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。居家護理服務(wù)涉及醫(yī)療護理項目的，還應(yīng)由具備巡診、家醫(yī)等護理服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提供；四是能夠配備符合長期護理保險服務(wù)管理要求和接入本市長期護理保險信息系統(tǒng)的軟、硬件設(shè)備；五是按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。

五、申請定點護理服務(wù)機構(gòu)時應(yīng)當(dāng)提交哪些材料？

答：符合申請條件的服務(wù)機構(gòu)需要提交以下材料：一是天津市長期護理保險定點護理機構(gòu)申請；二是主管部門頒發(fā)的相關(guān)資質(zhì)材料、營業(yè)執(zhí)照等；三是運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)提供與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂的相關(guān)合同；四是不具備醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)的，還應(yīng)提供與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議文本；五是近一年內(nèi)未因違反長期護理保險有關(guān)規(guī)定受到相關(guān)部門行政處罰的書面承諾；六是其他相關(guān)材料。

六、哪些人員可作為長期護理保險服務(wù)人員提供長期護理服務(wù)？

答：與定點護理機構(gòu)簽訂勞動（勞務(wù)）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，經(jīng)市民政局、市人社局或者市衛(wèi)生健康委及其認(rèn)定或者委托的培訓(xùn)機構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人員，參保人員家屬、鄰居等，均可作為長期護理保險服務(wù)人員提供長期護理服務(wù)。參保人員家屬、鄰居等納入定點護理機構(gòu)人員統(tǒng)一管理，接受日常培訓(xùn)。

七、定點護理機構(gòu)信息發(fā)生變化時，應(yīng)如何辦理？

答：定點護理機構(gòu)因性質(zhì)變化等導(dǎo)致法律責(zé)任主體發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自主管部門批準(zhǔn)之日起10個工作日內(nèi)，重新提出申請，符合要求的，重新簽訂服務(wù)協(xié)議。其他信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自主管部門批準(zhǔn)之日起10個工作日內(nèi)提出申請，委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成變更。

八、定點護理機構(gòu)護理床位設(shè)置上，有什么具體的要求？

答：提供機構(gòu)護理服務(wù)的定點護理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置相對獨立管理的護理病區(qū)、護理床位。本市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置護理床位的，在計算基本醫(yī)療保險服務(wù)能力時予以相應(yīng)調(diào)整。

九、對于定點護理機構(gòu)在服務(wù)人員配比上，有什么具體的要求？

答：提供機構(gòu)護理服務(wù)的定點護理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置相對獨立管理的護理病區(qū)、護理床位，服務(wù)人員與護理床位數(shù)配比不低于1:4；開展居家護理的，服務(wù)人員數(shù)量和實時簽約達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員比不低于1:30。

十、對于定點護理機構(gòu)護理服務(wù)人員如何管理？

答：委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將定點護理機構(gòu)及其服務(wù)人員納入實名制管理，未納入實名制管理的，基金不予支付。

十一、參保人員在接受機構(gòu)護理或居家護理時，如果護理服務(wù)方式發(fā)生變化，如何享受待遇？

答：從變更次月起按新的護理服務(wù)方式享受待遇。在定點護理機構(gòu)護理床位發(fā)生的護理服務(wù)費，按日定額結(jié)算；發(fā)生的居家護理服務(wù)費，按月定額結(jié)算（不足月時按天計算）。

十二、參保人員護理服務(wù)方式發(fā)生變化怎么辦？

答：參保人員變更護理服務(wù)方式（機構(gòu)護理、居家護理）的，從變更次月起按新的護理服務(wù)方式享受待遇。

十三、參保人員發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由長期護理保險基金支付的機構(gòu)護理或者居家護理服務(wù)費，如何報銷？

答：參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社保卡等，到定點護理機構(gòu)辦理手續(xù)后，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

定點護理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過長期護理保險信息系統(tǒng)，如實向委托經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員護理服務(wù)費用明細(xì)及相關(guān)資料，不得虛假上傳。

十四、參保人因病情變化需要住院治療的，是否還可以繼續(xù)享受長期護理保險待遇？

答：不可以。參保人員在醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間中止享受長期護理保險待遇，定點護理機構(gòu)未及時停止結(jié)算造成基金損失的，或者存在其他違規(guī)行為造成基金損失的，由定點護理機構(gòu)承擔(dān)，并按要求予以返還。

十五、定點護理機構(gòu)設(shè)立分支機構(gòu)的，應(yīng)如何管理？

答：定點護理機構(gòu)在同一承辦片區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)將分支機構(gòu)設(shè)置情況和信息申報至委托經(jīng)辦機構(gòu)；跨片區(qū)設(shè)立的，應(yīng)與片區(qū)委托經(jīng)辦機構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。分支機構(gòu)應(yīng)以定點護理機構(gòu)名義申報結(jié)算。

來源：天津日報