醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢，你可知道亂用醫(yī)保將會(huì)受到重罰。

日前，天津市醫(yī)保局發(fā)布了《天津市醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法（征求意見稿）》，共21條，明確了違法情形及處罰倍數(shù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條所規(guī)定的違法情形且拒不改正的，每存在一項(xiàng)違法情形處1萬元罰款，累加計(jì)算，最高不超過5萬元；每重復(fù)發(fā)生一項(xiàng)違法情形，罰款金額增加2萬元，累加計(jì)算，最高不超過5萬元。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條↓↓

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍的罰款↓↓

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；

（六）違法金額不滿30萬元的；

（七）其他造成醫(yī)療保障基金損失的一般行為

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門1年涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額2倍的罰款↓↓

（一）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（二）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（三）違法金額在30萬元以上的；

（四）其他造成醫(yī)療保障基金損失的較重行為。

參保人員處罰

• 參保人員存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第一款情形的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；違法金額在3萬元以上，不滿5萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月；違法金額在5萬元以上，不滿10萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月；違法金額在10萬元以上的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條↓↓

個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人處罰

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額2倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)↓↓

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（六）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

（七）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（八）違法金額不滿50萬元的；

（九）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的一般違法行為

•  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額3倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)↓↓ 

（一）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（二）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（三）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、購藥的；

（四）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

（五）冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；

（六）違法金額在50萬元以上、不滿150萬元的；

（七）違法行為被處理后，2年內(nèi)再次發(fā)生同一類違法行為的；

（八）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的較重違法行為

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額4倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門10個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)↓↓

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（二）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

（三）違法行為被處理后，1年內(nèi)再次發(fā)生同一類違法行為的；

（四）違法金額在150萬元以上、不滿300萬元的；

（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的嚴(yán)重違法行為

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額5倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門12個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)↓↓

（一）偽造、隱匿、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（二）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（三）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的；

（四）脅迫、誘騙或教唆未成年人實(shí)施違法行為的；

（五）斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取醫(yī)療保障基金的；

（六）違法行為被處理后，6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同一類違法行為的；

（七）違法金額在300萬元以上的；

（八）其他騙取醫(yī)療保障基金支出，社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重的違法行為。

不予處罰

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門依法不予處罰↓↓

（一）未滿14周歲的公民實(shí)施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；

（三）違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的；

（四）違法行為輕微并及時(shí)糾正，未造成危害后果的；

（五）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；

（六）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯(cuò)的；

（七）違法金額不滿一萬元，立案調(diào)查前，主動(dòng)退回醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的；

（八）違法金額不滿五千元，立案調(diào)查后、行政處理決定作出前，主動(dòng)退回醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的；

（九）其他依法不予處罰的。

行政相對(duì)人的違法行為屬于本辦法第十二條、第十三條規(guī)定的，或者違法情節(jié)特別惡劣的，不適用本條第（七）、（八）項(xiàng)不予處罰的規(guī)定。

減輕處罰

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門依法減輕處罰↓↓

（一）已滿14周歲不滿18周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）尚未完全喪失辨認(rèn)或控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（三）主動(dòng)消除或者減輕基金使用違法行為危害后果的；

（四）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

（五）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的；

（六）配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為如主動(dòng)提供線索、證據(jù)等有立功表現(xiàn)的；

（七）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

（八）其他依法應(yīng)當(dāng)減輕行政處罰的。

來源：天津廣播