2021年

天津將“推進社區(qū)居家養(yǎng)老”

列入“20項民心工程”

近日，天津市衛(wèi)健委網站刊發(fā)《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)2021年推進社區(qū)老年健康服務和對失能半失能老年人提供入戶醫(yī)療護理服務工作方案的通知》，天津2021年參加家庭醫(yī)生簽約服務老年人要達到100萬人，為60歲以上失能、半失能人員提供入戶醫(yī)療護理服務達到15萬人次。

服務內容包括老年健康體檢、慢病健康管理、家庭病床服務、特需上門服務、慢病用藥保障、線上預約服務六個方面，明確家庭醫(yī)生團隊每年提供1次健康管理服務，為患者入戶提供血、尿常規(guī)、心電圖等檢查檢驗項目，以及導尿、壓瘡護理、慢病用藥輸液等醫(yī)療服務，有條件的團隊可提供針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)藥服務。

服務對象

參與家庭醫(yī)生簽約服務的本市60歲及以上常住居民。

家庭醫(yī)生入戶醫(yī)療護理服務對象面向家庭醫(yī)生簽約服務系統(tǒng)重點人群中標記為“失能”的60歲及以上老年人；區(qū)民政部門提供名冊內的60歲及以上失能、半失能老年人；長期臥床、行動不便且有入戶服務需求的60歲及以上老年人。

鼓勵有能力的家庭醫(yī)生團隊為60歲以下失能人群提供力所能及的入戶醫(yī)療護理服務。

服務內容

1

老年健康體檢

按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》中《老年人健康管理服務規(guī)范》每年提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。輔助檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖等。

2

慢病健康管理

按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》中《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》和《2型糖尿病患者健康管理規(guī)范》每年提供4次面對面隨訪，了解血壓、血糖控制情況以及日常用藥情況，并根據(jù)血壓和血糖值進行針對性進行健康生活指導和必要的臨床干預。

3

家庭病床服務

對腦血管病導致偏癱等慢性病患者提出建立家庭病床申請的，由患者或其家屬提出建床需求，經過家庭醫(yī)生判定適合在居民家庭進行檢查、治療和護理，并符合醫(yī)保部門家庭病床條件的，由家庭醫(yī)生團隊按照《天津市基層醫(yī)療機構家庭病床管理辦法（試行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治療和護理服務。

4

特需上門服務

對診斷明確、病情穩(wěn)定，且因長期臥床、行動不便到醫(yī)療機構就診確有困難的60歲及以上老年人，可提供臨時特需上門服務。由患者或其家屬提出臨時醫(yī)療服務需求，經過家庭醫(yī)生判定適合在居民家庭進行檢查、治療和護理的，簽訂臨時補充協(xié)議，由家庭醫(yī)生團隊按照《天津市家庭醫(yī)生特需上門服務規(guī)范（試行）》、《天津市家庭醫(yī)生特需上門服務項目表（試行）》、《天津市居家醫(yī)療服務項目指南（2021年第一版）》為患者入戶提供血、尿常規(guī)、心電圖等檢查檢驗項目，以及導尿、壓瘡護理、慢病用藥輸液等醫(yī)療服務，有條件的團隊可提供針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)藥服務。

5

慢病用藥保障

推廣使用“家醫(yī)簽約慢病用藥管理系統(tǒng)”，將居民用藥需求、家醫(yī)建立用藥計劃和藥庫按需備藥進行緊密聯(lián)動銜接，有效提高慢病用藥精準保障效果。對于慢病系統(tǒng)內管理的簽約居民，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中用藥要按計劃予以持續(xù)足量保障。

6

線上預約服務

居民可通過“健康天津APP”線上預約家醫(yī)簽約、家庭病床、用藥申請，基層機構線下提供便捷、優(yōu)質、高效服務，加快推動家庭醫(yī)生簽約服務智能化，推進基層信息化優(yōu)服惠民，不斷提升簽約履約服務水平，增進醫(yī)患互動，提升居民簽約服務感受。

實施步驟

1

2021年第一季度

市衛(wèi)生健康委制定并印發(fā)《2021年推進社區(qū)老年健康服務和對失能半失能老年人提供入戶醫(yī)療護理服務工作方案》，明確各區(qū)工作任務指標。各區(qū)衛(wèi)生健康委出臺本區(qū)實施方案，并組織轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展老年人家庭醫(yī)生簽約服務，為60歲及以上失能、半失能人員提供入戶醫(yī)療護理服務項目，并對60歲及以上失能、半失能人員做好信息系統(tǒng)標識。

2

2021年第二、三季度

各區(qū)按進度要求落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務和60歲及以上失能、半失能人員入戶醫(yī)療服務工作，并適時進行督導，確保年度任務高質量完成。及時總結工作經驗并根據(jù)居民反饋，不斷提高服務質量。

3

2021年第四季度

各區(qū)在12月10日前完成本區(qū)民心工程任務指標，于年底前完成工作總結。開展市區(qū)兩級老年人家庭醫(yī)生簽約服務和失能、半失能老年人入戶醫(yī)療護理服務項目工作評價。

2021年天津市

老年健康服務民心工程任務量分配表

來源：天津市衛(wèi)健委網站