根據(jù)《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理有關(guān)工作通知如下——

對(duì)于實(shí)行按病種定額付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)年度管理考核結(jié)果，落實(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。按月結(jié)算過(guò)程中，按病種定額付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算額度高于其實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，所產(chǎn)生的醫(yī)保預(yù)算額度結(jié)余部分，可按50%比例納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算額度。

按照我市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，病種定額付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院結(jié)算點(diǎn)值低于項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，將病種定額付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)?？傤~預(yù)算統(tǒng)籌調(diào)劑使用。其中——

• 項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑前的年度住院結(jié)算點(diǎn)值高于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值的，統(tǒng)籌調(diào)劑后應(yīng)不低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值；
• 統(tǒng)籌調(diào)劑前已經(jīng)低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值的，不再實(shí)行統(tǒng)籌調(diào)劑。

為合理引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，將各機(jī)構(gòu)類別門診藥品與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買總額之間的按月臨時(shí)調(diào)劑，優(yōu)化調(diào)整為年度統(tǒng)籌調(diào)劑。年度統(tǒng)籌調(diào)劑過(guò)程中，先按規(guī)定對(duì)全市門診藥品購(gòu)買總額進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑，再對(duì)各機(jī)構(gòu)類別的門診藥品與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買總額進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索根據(jù)藥品銷售加成情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理。其中——

• 對(duì)于實(shí)行藥品加成銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，其統(tǒng)籌調(diào)劑前的年度門診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)值高于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值的，統(tǒng)籌調(diào)劑后應(yīng)不低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值；
• 統(tǒng)籌調(diào)劑前的年度門診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)值已經(jīng)低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值的，不再實(shí)行統(tǒng)籌調(diào)劑。

鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展日間手術(shù)服務(wù)模式，對(duì)于分入外科手術(shù)或非手術(shù)操作DRG、DIP組的住院病例——

• 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于國(guó)家和我市推薦日間手術(shù)病種范圍、且已完成規(guī)范化住院治療過(guò)程的，可不因?qū)嶋H發(fā)生費(fèi)用或?qū)嶋H住院天數(shù)較低而作為費(fèi)用極低病例處理；
• 不屬于國(guó)家和我市推薦日間手術(shù)病種范圍的，按照我市關(guān)于費(fèi)用極低病例的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)要求，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，對(duì)診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定且經(jīng)評(píng)估符合住院指征、行擇期手術(shù)的患者，通過(guò)辦理“預(yù)住院”在患者入院前完成術(shù)前檢查檢驗(yàn)，縮短患者術(shù)前在院等待時(shí)間。

參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院前發(fā)生的術(shù)前檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，參照日間手術(shù)管理服務(wù)模式，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本次手術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，一并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

• 對(duì)于癌癥放射治療、化學(xué)治療、免疫治療相應(yīng)的DRG/DIP病組，考慮組內(nèi)費(fèi)用消耗差異較大的實(shí)際情況，暫不實(shí)行DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)；
• 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家和我市DRG/DIP分組方案調(diào)整等情況，結(jié)合實(shí)際適時(shí)納入實(shí)際付費(fèi)范圍。

鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間病房服務(wù)模式，為癌癥患者提供優(yōu)質(zhì)高效的放化療服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市門診特定疾病有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷和結(jié)算。

本通知自2023年10月1日起施行。

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